按照宁夏回族自治区政府《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》有关要求,6月1日起启动实施《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》,改革全区职工医保个人账户计入办法,同步建立门诊共济保障机制。
改革举措将有效提升职工医保个人账户的使用效率,有力改善和减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。
据了解,此次职工医保个人账户改革后,重点有三个方面的优化调整:
一是改革计入办法,在职职工个人账户的划入,由改革前个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入,调整为单位缴费部分将不再计入个人账户,个人缴纳部分按照本人缴费基数的2%计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,具体金额为2023年全区基本养老金月平均水平的2.8%。
二是扩大个人账户支付范围,允许个人账户在家庭成员间相互共济使用。可用于支付子女、配偶、父母参加居民医保的个人缴费,在定点医疗机构就医发生的由家庭成员个人负担的医疗费用,在零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材发生的由家庭成员个人负担的医疗费用。
三是完善个人账户使用管理办法。个人账户不得用于健身、公共卫生等费用支付。同时加强监管严厉打击欺诈骗保,维护基金的安全,保障参保人员权益。
按照国家相关规定,这次改革既关系到参保群众的切身利益调整,也涉及医保制度的长远发展,是在不增加社会和个人额外负担的前提下,通过对个人账户基金的调整,将腾挪出来的资金,用于建立职工医保门诊共济保障机制,对门诊医疗费用给予报销,切实减轻群众门诊医疗费用负担。
为切实减轻门诊医疗费用负担,本次改革建立普通门诊统筹保障机制。将一些多发病、常见病,纳入门诊统筹范围,由医保基金予以报销。
各层级医疗机构的待遇保障水平分别是:年度起付线三级300元、二级100元、一级及以下医疗机构不设起付线;超出年度起付线以上医保政策范围内医疗费用的报销比例分别为,在职职工三甲60%、三乙65%、二级70%、一级及以下医疗机构75%,退休人员三甲65%、三乙70%、二级75%、一级及以下医疗机构80%;年度医保基金最高报销金额为,在职职工4000元、退休人员4500元。主要解决常见病、多发病,以及需要长期在门诊就医且费用相对较高的疾病(如支气管哮喘、腰椎间盘突出、痛风病等)治疗或者门诊小手术(如脂肪瘤切除术、翼状胬肉切除术、痔疮手术)等,避免这些可以通过门诊保障的多发病、常见病挤占住院资源。
此外,增加门诊慢特病的保障范畴。在现有28种职工医保门诊慢特病病种的基础上,将近些年来参保职工反映强烈,且治疗周期长、对健康损害大、费用负担相对较重的慢性心力衰竭、银屑病、骨髓增生异常综合征、肺动脉高压、特发性肺纤维化、特发性血小板减少性紫癜、大动脉炎、子宫内膜异位症、克罗恩病/溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、青光眼、心房颤动、多发性硬化等13种疾病新增纳入门诊慢特病保障范围。
对糖尿病特殊治疗、重性精神病人药物维持治疗、肺结核等家庭负担较重的疾病,门诊慢特病年度报销限额从现在的3500元、8000元、1700元至28000元不等,全部调整为不设门诊报销限额,提高这部分患者的保障力度。
对临床已出现新的诊疗手段,社会普遍反映报销限额偏低的疾病,分别适度上调门诊报销限额,糖尿病伴有并发症由3500元上调至5000元、类风湿关节炎由5000元上调至10000元、帕金森病由2000元上调至4500元、强直性脊柱炎由4000元上调至12000元,进一步提升这类患者的门诊保障水平。
宁夏医疗保障局相关负责人表示,通过“待遇置换,资金平移”,此次改革,职工参保人员将从两方面获益:一方面,职工医保个人账户改革,将大大盘活职工医保个人账户沉淀的资金,既实现了全体参保人员在门诊保障方面的社会“大共济”,又增强了参保人与家庭成员“小共济”的保障能力。另一方面是,将一改过去我区职工医保以保障住院为主,转向住院和门诊保障双向发力,并且更加注重患病群体和退休老年群体。此次改革更是积极应对人口老龄化、着力保障和改善民生、切实提高人民幸福指数的重要举措,对促进健康宁夏建设具有重要意义。