“我们天天和村民打交道，是健康‘守门人’。此次培训，让我们学会早识别、早上报、早转诊，全力筑牢群众健康安全屏障。”近日，在原州区大病慢病传染病精准管理救治工作培训会上，原州区张易镇盐泥村村医张志刚说。当天，370多名基层干部和村医集中学习了从预防筛查到康复管理的全流程要求。近年来，我市持续聚焦群众看病就医急难愁盼问题，不断健全优化医疗卫生服务模式，全面构建起防、筛、诊、治、康、管一体化大病慢病全链条健康管理体系，让优质医疗服务惠及基层群众。

聚焦大病重病无缝衔接救治，原州区着力打通分级诊疗堵点，构建闭环式健康管理服务模式。原州区黄铎堡镇慢阻肺患者虎正海，在乡镇卫生院完成首诊筛查后，通过分级诊疗绿色通道直达区级医院，全程专人对接、24小时内顺利住院治疗。治疗康复达标后，患者诊疗档案同步转至乡镇卫生院，由家庭医生接续开展居家康复随访、健康监测。原州区开城镇患者海梅英术后居家休养，医护人员定期上门监测血压、指导患者康复锻炼，全程闭环衔接、专人跟进服务。目前，我市医疗机构常态化落实重症有序上转、轻症就近诊疗、康复下沉基层，实现大病慢病全程有人管、环节不断档。

“在县里看病方便多了，医生还经常到家里指导康复训练。”患者伍秀明的感受，得益于泾源县推行的网格化精细管理。泾源县将辖区划分为三大片区，建立“院领导包片区、医疗队包乡、家庭医生团队包村、家庭医生包户”的四级包抓机制。同时，医务人员结合年度体检和日常筛查，按病情轻重将患者纳入红、黄、绿三色动态管理。绿色由村卫生室常态随访，黄色由县医院按月监测，红色由市县两级重点监管。目前，全县604名大病患者、9300余名慢性病患者均已建立“一人一档”，病情变化实时掌握。彭阳县创新推行慢性病管理“133”工作法，便民服务直达群众家门口。各乡镇卫生院建成一站式慢性病健康管理中心，满足群众慢性病就诊、用药咨询、健康指导等需求。针对高龄、行动不便病患，家庭医生定期上门巡诊、监测体征、规范用药、调理饮食。同时依托县域影像、心电远程共享平台，累计开展远程会诊3万余例，以数据跑路代替群众跑腿，大幅减轻基层就医负担。

依托全链条闭环管理、分级化精准施策、常态化上门服务，我市不断健全乡村大病慢病长效管理机制，持续补齐基层医疗服务短板，全方位守护农村群众身体健康。（记者：王文莱）